Le prospettive di bilancio degli Stati Uniti dipendono dalla volatile spesa sanitaria, una voce che continua a riscrivere le previsioni sul disavanzo

Le proiezioni del bilancio federale salgono o scendono in base a una singola voce di spesa, insolitamente volatile: il conto sanitario del Paese. Negli ultimi cinquant’anni, le variazioni della spesa per la salute hanno ripetutamente riscritto le aspettative su quanto Washington possa permettersi — e su quanto rapidamente possano crescere i disavanzi.

La traiettoria di lungo periodo è chiara. Dal 1970, gli Stati Uniti hanno destinato una porzione nettamente maggiore della loro economia alle cure mediche, con la quota della spesa sanitaria sul prodotto interno lordo quasi triplicata in quel periodo. Questa crescita storica ha reso i programmi sanitari un motore centrale del dibattito fiscale, perché anche piccoli cambiamenti nelle tendenze della spesa sanitaria possono tradursi in importi molto elevati quando applicati all’intera economia e ai grandi programmi federali.

Ma l’andamento più recente complica qualunque previsione sicura. Dal 2010 circa, la crescita della spesa medica ha superato solo di poco la crescita complessiva del PIL. Si tratta di una deviazione notevole rispetto ai decenni precedenti, quando i costi sanitari aumentavano costantemente molto più rapidamente dell’economia nel suo complesso. Ne risulta una sfida per le previsioni: se il rallentamento post-2010 persiste, le prospettive di bilancio appaiono molto meno cupe che non nel caso in cui il Paese torni alla precedente crescita dei costi, più rapida.

Per esplorare che cosa potrebbe accadere in seguito, l’economista David M. Cutler delinea una serie di scenari futuri basati sulle forze di fondo che spingono la spesa sanitaria verso l’alto o verso il basso. Una possibilità è una nuova ondata di progressi medici che migliorano la salute ma comportano prezzi elevati — come terapie e tecnologie innovative che ampliano ciò che la medicina può fare, aumentando al contempo i costi per paziente. In un’espansione trainata dall’innovazione di questo tipo, la spesa potrebbe tornare ad accelerare rispetto al PIL.

È plausibile anche un percorso molto diverso: cambiamenti tecnologici e organizzativi che riducono i costi invece di aumentarli. In quello scenario, innovazione non significherebbe necessariamente cure più costose; potrebbe significare fare la stessa — o una migliore — medicina con meno risorse. A seconda di quali forze prevarranno, la spesa futura potrebbe andare da una crescita rapida a una significativa moderazione.

L’analisi di Cutler sottolinea che la posta in gioco è alta anche negli esiti intermedi. Anche aumenti modesti della spesa medica rispetto al PIL, sostiene, probabilmente supereranno la capacità del governo federale di finanziare l’assistenza sanitaria utilizzando gli strumenti fiscali odierni. In altre parole, mantenere gli impegni attuali attraverso i meccanismi di entrata esistenti diventa sempre più difficile se i costi sanitari riprendono anche solo in parte la loro tendenza storica a crescere più velocemente dell’economia.

Il lavoro è stato presentato nel contesto di una conferenza Brookings Institution–University of Utah su “The Forces Shaping America’s Fiscal Future”, e Cutler osserva di aver beneficiato dei commenti dei partecipanti. Sottolinea inoltre che le opinioni espresse sono sue e non rappresentano necessariamente il National Bureau of Economic Research (NBER). L’NBER, da parte sua, continua a diffondere ricerche correlate tramite working paper e una serie di pubblicazioni e media, tra cui il NBER Reporter, NBER Digest e bollettini tematici su salute, l’economia dell’Alzheimer e l’imprenditorialità, oltre a approfondimenti di ricerca, lezioni e video di panel.

Why it matters

La spesa sanitaria federale è talmente ampia che anche piccoli cambiamenti nel tasso di crescita dei costi medici possono rimodellare tasse, deficit e la sostenibilità dei principali programmi. Famiglie, datori di lavoro e pazienti ne risentono indirettamente, poiché le pressioni sul finanziamento federale influenzano le scelte di politica pubblica in materia di prestazioni, criteri di eleggibilità e livelli di rimborso. La variabile chiave da osservare è se la crescita più lenta dal 2010 rappresenti un cambiamento duraturo — oppure una pausa temporanea prima di un nuovo balzo, trainato da costosi nuovi trattamenti.